第363章359.卡维的邀请
【等改】
(五)肠内营养治疗期间血糖的监测及处理策略
过去20年的许多研究表明,低血糖和高血糖都与不良预后和病死率增加相关,符合U形曲线。2012和2017年荟萃分析结果提示,神经外科重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低,血糖过高(11mmol/L)将明显增加神经疾病患者不良结局,而血糖过低(8mmol/L)将增加低血糖发生率并导致不良结局[59,60]。神经外科重症患者容易出现应激性血糖增高,因此,启动营养治疗时需监测血糖,通常前两天至少需每4小时测量一次血糖[59]。当血糖水平超过10mmol/L时可予胰岛素治疗,血糖控制目标建议在7.8~10.0mmol/L即可,无需强化降血糖治疗将血糖控制在正常值,急性期建议使用胰岛素泵,病情稳定后可使用长效胰岛素替代。
推荐建议17:不论是否有糖尿病病史,神经外科重症患者启动营养治疗后应进行血糖监测,不稳定期频率不低于4h一次,稳定后可降低频次。
推荐建议18:血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L,当血糖水平超过10.0mmol/L时,应给予胰岛素治疗。急性期建议使用胰岛素泵,稳定期可使用长效胰岛素替换胰岛素泵控制血糖。
(六)肠内营治疗期间腹胀的监测及处理策略
腹胀的定义:清醒患者为主诉腹部有胀气感,或者体格检查有腹部膨隆,叩诊呈明显鼓音,触诊较硬、移动度降低、紧张度增高或3h内腹围增加3cm或3cm以上。
监测及处理策略:神经外科重症患者往往伴有意识障碍,因此需要通过测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法对腹胀进行评估。监测频率应取决于患者的喂养情况,但建议不少于每天1次[56]。
方法:腹围测量采用软尺,测量的起点是受试者的肚脐,腰部做标记后在每次呼气时在相同的地方测量腰围,3h内腹围增加3cm及以上认为出现腹胀;用浅触诊和深触诊评估腹胀时,通过施加足够的压力,使浅触诊形成1~2cm的凹陷,深触诊形成2.5~7.5cm的凹陷。如果腹部柔软、活动、不紧张,则认为没有腹胀;腹部坚硬则认为腹胀。
1、腹内压监测(intra-abdominalpressure,IAP):神经外科重症患者出现腹胀后建议进行IAP,并推荐将膀胱内压力作为间接测量患者IAP的首选方法,测量方法:患者取平卧位,排空膀胱,注入无菌生理盐水25ml,30~60s后保持尿管与测压管相通,以腋中线髂嵴水平为零点,用标尺测量
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